Neoplasmul colului uterin

0
401

Cancer col uterin Neoplasmul colului uterin reprezintă a doua cauză de mortalitate în rândul femeilor, după neoplasmul mamar. Anual, apar mai mult de 15.000 de cazuri noi de cancer cervical invaziv si mai mult de 50.000 de cazuri de carcinoame in situ. în fiecare an se produc aproximativ 5.000 de decese din cauza acestei boli, dintre care 85% la paciente care nu au făcut niciodată un frotiu Papanicolau.

 În România sunt depistate anual aproximativ 2.800 de cazuri noi şi se produc 1.500-1.600 de decese prin cancer de col uterin. în ceea ce priveşte incidenţa cancerului de col, România se situează pe locul II în Europa. La ora actuală, cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, fiind recunoscuţi, în schimb, factorii favorizanţi ai acestei afecţiuni.

Igiena sexuală deficitară. S-a constatat că femeile cu viaţă sexuală absentă sau redusă au o incidenţă mică a cancerului de col. în toată literatura de specialitate sunt menţionate doar 12 cazuri de cancer cervical la virgine. Pe de altă parte, este demonstrată incidenţa crescută a cancerului de col la femeile cu parteneri numeroşi, fiind de 4 ori mai frecvent la prostituate decât la celelalte femei. Concluzia majorităţii studiilor pe această temă este recunoaşterea existenţei unui factor comun carcinogen, transmisibil prin contact sexual în condiţii de igienă precară.

Factorii virali si bacterieni. în ultimii ani, ipoteza etiologiei virale a fost susţinută de numeroase studii, atenţia concentrându-se asupra grupului herpes simple-şi asupra papilomavirusurilor umane. Pa-pilomavirusurile umane (HPV) sunt considerate printre factorii cu cea mai mare responsabilitate etiologică.

Rolul carcinogen posibil al sexualităţii per se – prin fricţiunea mecanică exercitată în timpul actului sexual la nivelul colului uterin. Majoritatea studiilor au arătat o legătură între cancerul colului uterin şi starea maritală, vârsta debutului vieţii sexuale şi numărul de parteneri sexuali. Un procent mai ridicat de bolnave decât martore au avut debutul vieţii sexuale sub 20 de ani şi de asemenea se înregistrează o proporţie mult mai mare de căsătorii precoce (sub 20 de ani) la bolnavele cu cancer în raport cu lotul martor. Riscul de apariţie a neo-plaziei intraepiteliale a colului uterin şi a cancerului invaziv al colului uterin creşte o dată cu numărul partenerilor sexuali.

Metodele anticoncepţionale locale. Tipul obstructiv de contracepţie apare în mod net a fi un element protector faţă de cancerizare, în timp ce efectele contracepţiei hormonale sunt controversate.

Rolul factorilor endocrini. Riscul de cancer al colului apare în adolescenţă şi continuă până în jurul vârstei de 50 de ani. Aceasta sugerează posibilitatea ca hormonii reproductivi să fie implicaţi în producerea lui. Exista şi posibilitatea ca anticoncepţionalele orale să influenţeze cancerul genital.

Vârsta. Repartizarea cancerului cervical pe grupe de vârstă urmează o curbă ascendentă începând cu decada 20-29 de ani, cu un maximum în decada 45-54 de ani, după care descreşte mai lent decât a urcat.

Factorii genetici. Modificările genetice pot apărea mult înaintea celor histologice, ceea ce ar putea permite, teoretic, diagnosticul precoce pe baza unui pattern cromosomial. în ultima vreme s-a reuşit stabilirea unor “tipuri de populaţie” cu un risc crescut de îmbolnăvire (high risk population).

Fumatul. Legătura dintre fumat şi cancer a fost observată constant, independent de comportamentul sexual. Componenţi ai tutunului cu un înalt efect mutagen au fost găsiţi în mucusul cervical, sugerând un eventual mecanism biologic în apariţia acestui tip de cancer.

Dieta. Numeroase studii au evidenţiat rolul protector al vitaminei C, betacarotenului, retinolului şi acidului folie împotriva cancerului colului uterin.

Imunosupresia. A fost remarcată o frecvenţă mai ridicată a neoplaziei intraepiteliale cervicale la femeile care au primit medicaţie imunosupresoare după un transplant renal.

Antecedentele obstetricale. Nu numărul naşterilor este cel care creează o situaţie de risc, ci calitatea scăzută a asistenţei medicale în timpul naşterii. Factorul de risc constă în eventualele rupturi şi dilacerări ale colului neobservate şi nesuturate. Avorturile nu se corelează cu numărul de cazuri de CCU.

Stările precanceroase cervicale – dis-pla/iile severe, leziunile inflamatorii (cer-vicitele acute şi în special cele cronice erozive, ulcerate, ulcero-vegetante, scleroase reprezintă leziuni precanceroase).

Simptomatologie

Mult timp neoplasmul de col nu determină o simptomatologie evidentă şi trebuie depistat prin consultaţie activă şi screening. Importanţa screening-ului este cu atât mai mare cu cât depistarea în acestă perioadă asigură vindecarea. Primele simptome care apar sunt: -leucoreea la început albicioasă, apoi rozată şi în final fetidă;

-hemoragia iniţial declanşată de spălătura vaginală, contactul sexual sau examenul genital. Este o hemoragie în cantitate mică, cu sânge roşu, apărând prin efracţii vasculare. La început hemoragia este trenantă, insidioasă, pentru ca în stadiile tardive să fie abundentă, ameninţând chiar viaţa.

-durerea – apare după invazia primei treimi a parametrului.

Examenul clinic trebuie să cuprindă următoarele elemente:

1. Anamneză – va avea în vedere următoarele elemente de suspiciune:

-vârsta: vârsta de risc se situează între 40 şi 50 de ani;

-antecedentele familiale de cancer de col uterin;

-antéeedentele personale obstétricale: numărul sarcinilor şi al naşterilor la o vârstă foarte tânără, numărul avorturilor etc.;

-vârsta menarhei, debutul activităţii sexuale, vârsta la prima căsătorie, căsătorii multiple;

-antecedente patologice: infecţii locale (trichomonas, chlamydia, infecţii virale etc);

-antecedente de leziuni cervicale diagnosticate anterior, tratate sau nu;

-examinări profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice);

-simptome deosebite din sfera genitală: sângerări anormale pe cale vaginală, spontane sau la act sexual; leucoree şi caracterul acesteia; durere pelvină, simptom tardiv în CCU.

Anamneză poate asigura o orientare a clinicianului asupra pacientelor cu risc de a dezvolta o neoplazie cervicală:

-risc scăzut:

-femei fără activitate sexuală;

-folosirea contraceptivelor de barieră;

-femei la care s-a practicat histerectomie totală;

-vârsta mai mare de 60 de ani;

-femei la care s-au practicat examene citologice cervicale periodice.

-risc mediu:

-femei cu activitate sexuală;

-femei cu avorturi şi/sau naşteri multiple;

-femei care prezintă ectropion cervical persistent.

Vaccin împotriva cancerului cervical

În 2006, Administraţia pentru Alimente şi Medicamente din SUA a aprobat vaccinul recombinat tetravalent pentru prevenirea cancerului cervical, a leziunilor precanceroase cervicale, a leziunilor precanceroase vulvare şi a leziunilor precanceroase vaginale provocate de HPV de tip 16 şi 18. De asemenea, a fost aprobat pentru prevenirea verucilor genitale şi a leziunilor cervicale de risc scăzut provocate de HPV de tip 6, 11, 16 şi 18. Vaccinul a fost autorizat pentru fete şi femei cu vârsta cuprinsă între 9 şi 26 de ani. în studiile clinice efectuate, acest vaccin a prevenit în proporţie de 100% cancerul cervical cauzat de HPV 16 şi 18 la femei care nu fuseseră expuse în prealabil acestor tipuri de HPV.

 -risc crescut:

-viaţa sexuală începută precoce (sub 20 de ani);

-parteneri sexuali multipli;

-căsătorii multiple;

-nivel social scăzut, igienă sexuală defectuoasă.

Toate aceste date care sunt furnizate de o anamneză corectă pot orienta clinicianul spre o investigaţie mai detaliată.

2. Examinarea pe masa ginecologică. Examenul vaginal digital combinat cu pal-parea abdominală, examenul vaginal cu valve;

3. Examinarea rectală;

4 . Prelevarea de secreţii pentru examenul citologic; 5. Colposcopia;

6 . Biopsia – în cadrul leziunilor suspecte;

7. Inspecţia şi palparea mamara.

Din examenul clinic obiectiv, vizualizarea colului uterin prin aplicarea valvelor este obligatorie. Orificiul extern al colului poate fi examinat cu ochiul liber. La nulipare are un aspect punctiform, în timp ce la femeile care au născut apare ca o fantă transversală.

Prin examinare, medicul poate distinge o pată roşie la nivelul exocolului (eritroplazia), fără a avea o semnificaţie patologică deosebită, ea putând fi întâlnită la femeile care au născut şi la cele care folosesc contraceptive orale hormonale. Pentru stabilirea diagnosticului, este necesară realizarea examenului citologic şi colposcopic. Se suspectează o leziune canceroasă în cazul sângerării la atingerea exocolului cu spatula. Carcinoamele invazive pronunţate sunt vizibile cu ochiul liber, fiind caracterizate prin creşteri exofitice, leziuni ulcerative sau infiltrative la nivelul exocolului. Localizarea procesului neoplazic la femeile tinere se face predominant la nivelul suprafeţei exocolului, în timp ce la femeile în vârstă este necesară o recoltare de ţesut (chiuretare, conizaţie). Orice leziune vizibilă trebuie să fie biopsiată, chiar şi în absenţa unui test Papanicolau atipic.

Citología exfoliativă cervico-vaginală

Examenul Papanicolau se recomandă în general femeilor cu vârste mai mari de 35 de ani, însă pentru depistarea timpurie orice femeie, indiferent de vârstă, trebuie să facă acest test cel puţin o dată pe an, după începerea vieţii sexuale. Examenul cito-vaginal constă în analiza la microscop a celulelor din secreţia vaginală. Unul din obiectivele majore ale examenului citologic este stabilirea diagnosticului de malignitate. Examenul citologic este o metodă simplă, ieftină, fiabilă şi un excelent mijloc de diagnostic al formelor incipiente ale cancerului de col uterin, având nu numai o valoare intrinsecă ridicată, dar fiind în acelaşi timp o metodă adjuvantă utilă pentru celelalte mijloace de diagnostic prezumptiv şi îndeosebi pentru colpo-scopie. Totuşi, diagnosticul de certitudine este dat exclusiv de examenul histopato-logic, ceea ce impune efectuarea unei biopsii ţintite colposcopic.

Examenul colpovscopic

Colposcopia este o metodă optică de examinare a colului uterin cu ajutorul colposcopului, instrument ce măreşte imaginea de 10-40 de ori. Ea stabileşte zonele colului unde se găsesc cele mai severe modificări morfologice, permiţând orientarea biopsiei spre regiunea de maximă suspiciune (biopsie ţintită).

Examenul microscopic va preciza: -tipul leziunii: inflamaţie, displa-zie (uşoară, moderată, severă), tumoare benignă sau malignă. Diagnosticul de carcinom in situ rămâne provizoriu pe simpla biopsie. Elaborarea lui reclamă evidenţierea integrităţii membranei bâ-zâie prin metode de colorare (impregnare argentică sau reacţie PAS) pentru formele carcinomatoase considerate non-in-vazive;

-grading-ul proliferării (gradul de diferenţiere a celulelor tumorale);

-factori de prognostic, ca de exemplu invazia intravasculară sau intralimfatică.

Principii terapeutice

1. Tratamentul chirurgical are drept scop îndepărtarea organelor genitale interne într-o limită de siguranţă în ţesut sănătos, precum şi av’staţiilor ganglionare. în funcţie de stadiul neoplasmului, se poate practica de la amputaţia colului uterin până la îndepărtarea ovarelor, trompelor, uterului, colului, treimii superioare a vaginului, parametrelor şi ganglionilor presupuşi a fi afectaţi.

2. Radioterapia locală sau la distanţă preoperatorie pentru sterilizarea tumorii, scăderea volumului tumoral, sterilizarea vaginului şi post-operatorie, în vederea consolidării tratamentului.

Cancerul avansat nu beneficiază de tratament cu intenţie curativă, apelân-du-se doar la terapie paleativă.

Screening-ul – depistarea precoce a cancerului de col uterin

Localizarea superficială a neoplaziei şi existenţa unui test de mare sensibilitate, care este examenul citologic, fac posibilă depistarea precoce a cancerului de col uterin. În România, deşi testele screening se efectuează în unele clinici ginecologice şi în cele de planning familial, majoritatea femeilor nu sunt examinate cu regularitate, unele nefiind examinate deloc. De cele mai multe ori, majoritatea testelor screening sunt făcute fără a utiliza metode moderne sau corespunzătoare, ceea ce determină o eficienţă redusă a testelor. Rezultatele unui studiu naţional realizat în 1997 indicau o rată medie de examinare a femeilor din România de 7,4% (cu diferenţe de la o zonă la alta de la 0,5 la 17%).

După gradul de deviere citologică de la normal, celularitatea frotiului citologic se poate prezenta în cinci clase:
Clasa Celularitatea frotiului
Clasa I Celule normale
Clasa II Celule cu modificări atipice benigne (celule epiteliale cu modificări de natură inflamatorie, PMN, limfocite, histiocite etc.)
Clasa III Citologie sugestivă, dar neconcludentă pentru malignitate (frotiu suspect)
Clasa IV Citologie puternic sugestivă pentru malignitate (prezente celule tumorale maligne în număr redus)
Clasa V Citologie concludentă pentru malignitate (prezente celule maligne în placarde)

Revista ”Farmacist.ro” 

[twitter style=”horizontal” float=”left”] [fbshare type=”button”] [google_plusone size=”standard” annotation=”none” language=”English (UK)”]        [fblike style=”standard” showfaces=”false” width=”450″ verb=”like” font=”arial”]

LĂSAȚI UN MESAJ