Icterul, cum îl depistăm

0
861

icterIcterul reprezintă coloraţia galbenă a tegumentelor, mucoaselor şi plasmei, din cauza acumulării în exces de pigmenţi biliari, şi anume a unei creşteri a bilirubinei serice totale peste 0,8 mg/dl.

În evaluarea oricărui bolnav cu icter, sunt esenţiale câteva elemente: culoarea tegumentelor, aspectul scaunului, aspectul urinei.

Icterul nu reprezintă o boală în sine, ci este semnul unei boli, putând fi uneori singura sau cea mai precoce manifestare a acesteia. Din acest motiv, este deosebit de important ca, odată depistat icterul, să se investigheze cauza care stă la baza apariţiei acestuia.

Înainte de a vorbi despre icter şi modul de apariţie a acestuia, trebuie să cunoaştem metabolismul bilirubinei. Deşi este o teorie aridă, este esenţială pentru înţelegerea procesului prin care apare icterul.

Bilirubina

Sursa principală de bilirubina din organism o constituie hemoglobina eritrocitelor mature, din care se formează 85% din aceasta. Restul de 15% provine din enzime care conţin hem, din distrugerea hemului şi hemoglobinei nefolosite de organism sau din distrugerea medulară a precursorilor hematiilor (eritropoieza ineficientă). Bilirubina formată se nu-meşte bilirubină liberă sau neconjugată, este insolubilă şi va fi transportată în ser legată de albumină, până la nivelul ficatului. Celulele hepatice captează bilirubina şi o conjugă cu acidul glucuronic, cu ajutorul enzimei glucuronil transferază. Se formează bilirubina directă sau conjugată, care este hidrosolubilă şi va fi eliminată prin bilă. în intestin, ea este deconjugată şi redusă la urobilinogen absor-babil, dintre care o parte va fi reabsorbit şi ajunge din nou în ficat.

Fiecare dintre aceste procese poate fi afectat, conducând la apariţia icterului. Pot fi astfel trei categorii de ictere: -ictere prin formare excesivă de bilirubină (atunci când hemoliza este excesivă sau eritropoieza ineficientă): anemii hemolitice, anemie pernicioasă, talasemie, porfirie etc; -ictere prin tulburarea metabolismului hepatic al bilirubinei (bilirubina indirectă nu poate fi captată de ficat, nu poate fi conjugată sau bilirubina directă nu poate fi eliminată din hepatocite): icterul neonatal fiziologic, hepatita acută şi cronică, ciroza hepatică, boala Gilbert etc; -ictere prin tulburarea eliminării bilei (atunci când căile biliare din ficat sau extrahepatice sunt obstruate): litiaza biliară, neoplasmul căii biliare sau de cap de pancreas etc. Tipul de bilirubina care predomină conduce la clasificarea icterului astfel: -icter cu bilirubină directă; -icter cu bilirubină indirectă.

Atunci când efectuăm dozarea serică a bilirubinei, este uşor să ne dăm seama cu ce fel de icter ne confruntăm. Există însă câteva modalităţi prin care ne putem orienta fără a fi nevoie să apelăm la analizele de laborator. Din acest motiv, în evaluarea oricărui bolnav cu icter, sunt esenţiale câteva elemente: culoarea tegumentelor, aspectul scaunului, aspectul urinei.

Evaluarea scaunului

Scaunul bolnavului este diferit colorat, în funcţie de prezenţa sau absenţa urobilinei. In cazul hemolizei, datorită cantităţii mari de bilirubină produse, se elimină în intestin multă bilirubină, care se transformă în urobilină şi colorează intens scaunul (scaun pleiocrom). Dimpotrivă, atunci când bilirubina nu poate fi eliminată în intestin (obstacol pe căile biliare), scaunul este decolorat, alb-gălbui. Atunci când scaunul este intermitent decolorat, sugerează un obstacol intermitent (de regulă, calcul), iar unul permanent decolorat sugerează un obstacol fi-(de regulă, cancer de cap de pancreas).

Evaluarea urinei

Urina este colorată de bilirubina directă şi de urobilină. Bilirubina indirectă este insolubilă în apă şi nu ajunge în urină. Astfel, urina va fi hipercromă, portocalie în icterele hemolitice şi închisă la culoare în icterele colosta-tice. Urina din icterele mecanice (în general, cancer de căi biliare sau de cap de pancreas) este comparată cu berea neagră, fiind închisă la culoare şi spumoasă.

Icterul poate fi însoţit şi de alte semne şi simptome în funcţie de afecţiunea cauzatoare. -Durerea colicativă în hipocondrul drept, însoţită de greţuri şi vărsături, este foarte sugestivă pentru o litiază biliară. -O durere profundă, epigastrică, cu iradiere în spate, atenuată de decubitul ventral, sugerează un neoplasm de cap de pancreas. -O durere permanentă, destul de puternică în hipocondrul drept, poate sugera neoplasmul hepatic.

-Hepatita epidemică şi ciroza provoacă durere de mică intensitate, comparată cu o compresie în hipocondrul drept.

-Pruritul este caracteristic colostazei, fiind datorat acizilor biliari care nu pot fi eliminaţi şi se acumulează în tegument. El apare mai frecvent în colostaza de căi extrahepa-tice, în special în cea prin neoplasm de căi bjliare sau de cap de pancreas.

-Febra mare cu frison este caracteristică angiocolitei. De asemenea, ciroza hepatică poate să dea o stare subfebrilă, iar neoplasmul hepatic este deseori febril.

-Factorul hepatic este mirosul caracteristic al halenei bolnavului, întâlnit în special în bolile hepatice grave cu necroză hepatică, dar uneori şi în unele ciroze cu circulaţie portocavă importantă.

-Steluţele vasculare şi eritemul palmar sunt leziuni des întâlnite în insuficienţa hepatică, fiind în special frecvente în ciroză.

-Circulaţia colaterală indică o obstrucţie portală. în cazul prezenţei unei adenopatii cervicale la un bolnav icteric, trebuie avută în vedere posibilitatea unei hepatite epidemice sau a unei mononucleoze infecţioase. Prezenţa unei adenopatii generalizate trebuie să trezească suspiciunea unei afecţiuni cu caracter” malign, capabilă să dea infiltraţii hepatice şi icter, de exemplu boala Hodgkin.

În ceea ce priveşte starea de nutriţie, obezitatea indică predispoziţia pentru litiază biliară, iar caşexia probabilitatea unei afecţiuni neoplazice.

La palpare se poate evidenţia un ficat mare, moale, dureros, cu marginea rotunjită în hepatita epidemică, de consistenţă crescută, cu marginea ascuţită în ciroză, dur, neregulat în neoplazie. Atunci când vezica biliară este destinsă, moale, nedureroasă, ne putem gândi la o obstrucţie neoplazică a căii biliare (semnul Courvoisier-Terrier).

Evaluarea tegumentelor

Icterul se pune cel mai uşor în evidenţă la nivelul sclerelor, pe care le colorează în galben în întregime. Atunci când există o coloraţie galbenă doar în periferie, aceasta se datorează grăsimii. Tegumentele şi mucoasele accesibile, de exemplu, cea bucală, se colorează şi ele în galben, dar la persoanele pigmentate coloraţia poate fi mai greu de evidenţiat. Atunci când bilirubina este mai mică de 2 mg, coloraţia galbenă se poate observa doar la nivelul sclerelor şi poartă numele de subicter.

În funcţie de aspectul culorii, icterele pot fi clasificate în: -icterul galben (flavinic), în care culoarea galbenă se asociază cu paloare, caracterizează hemoliza; -icterul roşu (rubinie), în care culoarea galbenă se suprapune celei rozate, normale, a fost descris în hepatită; -icterul verzui (verdinic) şi cel negricios (melas) sunt caracteristice stazei biliare, nuanţa închisă datorându-se creşterii mari şi prelungite a bilei.

Revista ”Farmacist.ro” / Mai 2006

[twitter style=”horizontal” float=”left”] [fbshare type=”button”] [google_plusone size=”standard” annotation=”none” language=”English (UK)”]        [fblike style=”standard” showfaces=”false” width=”450″ verb=”like” font=”arial”]

 

LĂSAȚI UN MESAJ