Faringita streptococică şi reumatismul articular acut

0
528

Orofaringe_-_anatomie_roFaringita streptococică este o afecţiune de o gravitate mică şi din acest motiv există riscul de a fi neglijată de personalul medical. însă, ca o ironie, complicaţiile bolii pot să conducă la insuficienţă cardiacă sau renală şi deces. Din acest motiv, orice farmacist ar trebuie să fie conştient de faptul că o banală durere în gât, determinată de acest microorganism, poate fi primul pas spre o afecţiune capabilă să compromită definitiv calitatea vieţii pacientului. Din fericire, corect informaţi şi cu ajutorul unui tratament adecvat, putem opri efectele infecţiei la acest prim pas.

Faringita cu streptococi de grup A este una din ceLE mai frecvente infecţii bacteriene în copilărie, reprezentând 20-40% dintre cazurile de faringita exsudativă. Mecanismul de răspândire a infecţiei este de obicei prin picături respiratorii, fiind însă descrise şi alte căi de transmitere, inclusiv prin intermediul alimentelor. Sursa de infecţie o reprezintă persoanele purtătoare ale acestui microorganism. în anumite populaţii, peste 20% dintre indivizi pot prezenta colonizare faringiană asimptomatică cu streptococi de grup A, însă riscul de a transmite infecţia este substanţial mai mic la purtătorii asimptomatici decât la persoanele cu faringită simptomatică.

După o perioadă de incubaţie de 1-4 zile, apar simptomele reprezentate de durere în gât, febră, frisoane, indispoziţie şi uneori dureri abdominale şi vărsături, în special la copii. Intensitatea simptomatologiei este variabilă, de la disconfort faringian uşor, cu elemente minime la examenul fizic, până la febră ridicată şi durere severă în gât, asociată cu o mucoasă faringiană intens hiperemică şi edemaţiată şi prezenţa exsudatului purulent la nivelul peretelui exterior al faringelui şi pilierilor amig-dalieni. Frecvent, se constată ganglionii limfa-tici cervicali anteriori măriţi de volum şi dureroşi. La copiii sub vârsta de 3 ani, boala este rară şi se manifestă prin febră, indispoziţie şi limfadenopatie, fără faringită exsudativă.

Acest tablou clinic nu este specific pentru infecţia streptococică, fiind necesar diagnosticul diferenţial cu multe alte cauze virale sau bacteriene de faringită. Stabilirea precisă a agentului patogen este necesară nu din cauza gravităţii afecţiunii în sine, ci din cauza complicaţiilor severe pe care le poate dezvolta, cum sunt cardita şi glomerulonefrita. Din acest motiv, orice persoană care se prezintă cu simp-tome sugestive trebuie îndrumată spre un consult de specialitate, care să includă efectuarea de culturi din exsudatul faringian, metoda standard pentru diagnosticul de faringită streptococică.

Scarlatina reprezintă infecţia streptococică, în special faringiană, însoţită de un rash carac-teristic. Rash-ul apare ca urmare a efectelor uneia din toxinele streptococice A, B şi C, apare în mod tipic în prima sau a doua zi de boală în partea superioară a trunchiului, apoi cuprinde extremităţile, dar menajează palmele şi plantele. Constă din papule mici, care dau pielii la pi-păit un aspect de „şmirghel”. Semnele asociate includ paloarea periorală, limba „zmeurie” şi accentuarea rash-ului la nivelul plicilor. Rash-ul se diminuează după 6-9 zile şi este urmat după câteva zile de descuamarea palmelor şi plantelor. Complicaţiile supurative ale faringitei sunt rezultatul diseminării infecţiei de la nivelul mucoasei faringiene în ţesuturile mai profunde, fie prin extindere directă, fie pe cale limfatică sau hematogenă şi pot include limfadenita cervicală, abcesul peritonsilar sau retrofaringian, sinuzita, otita medie, meningita, bacterie-mia, endocardita şi pneumonia. La pacienţii cu simptome neobişnuit de severe sau prelungite ori durere localizată asociată cu febră crescută şi aspect toxic, trebuie luate în consideraţie complicaţiile locale, cum ar fi formarea abceselor în spaţiul parafaringian sau peritonsilar.

Tratamentul faringitei streptococice

Evoluţia obişnuită a faringite streptococice necomplicate în absenţa terapiei este reprezentată de rezoluţia simptomelor în 3-5 zile. Tratamentul se administrează în primul rând pentru a preveni complicaţiile supurative şi reumatismul articular acut şi constă în administrarea unei singure doze de benzatin-penicilină G intramuscular sau în tratament oral cu penicilină timp de 10 zile. Pentru pacienţii sensibili la penicilină, se poate folosi eritromicina. Este o soluţie simplă şi eficientă care echivalează cu o graţiere pentru acel procent de 3% dintre persoanele cu angină, care ar fi dezvoltat altfel reumatism articular acut.

Reumatismul articular acut

Ca şi în cazul infecţiilor streptococice ale faringelui, reumatismul articular acut apare cel mai frecvent la copii, vârful de incidenţă legată fiind între vârsta de 5 şi 15 ani. Factorii de risc epidemiologici asociaţi includ aglomeraţia, nivelul socio-economic scăzut, clima temperată şi condiţionarea genetică. Unele studii au arătat că aproximativ 3% dintre indivizii netrataţi de faringită cu streptococ de grup A fac ulterior reumatism articular acut. Mecanismul patogen este reprezentat de un răspuns imun anormal la unul sau mai multe antigene streptococice de tip A. Explicaţia o constituie „similitudinea antigenică” dintre carbohidraţii specifici de grup ai streptococilor de grup A cu glicoproteinele valvelor cardiace şi dintre proteina M streptococică cu anumite componente ale celulelor miocardice umane.

Nu există un test specific de laborator care să stabilească diagnosticul de reumatism articular acut. Prin urmare, diagnosticul este unul clinic, care însă necesită dovezi de laborator microbiologice şi imunologice. Diagnosticul clinic se efectuează pe baza unor criterii majore (cardită, poliartrită migratorie, coreea Sydenham, noduli subcutanaţi şi eritemul marginat) asociate cu criterii minore care sunt nespecifice şi pot fi prezente în multe alte condiţii clinice. Pentru a pune diagnosticul de reumatism articular acut, este nevoie de două criterii majore sau de unul major şi două minore, plus dovada unei infecţii streptococice în antecedente. Aceasta poate fi demonstrată prin descoperirea germenului în cultură sau prin evaluarea existenţei răspunsului imun la unul din antigenele streptococice de grup.

Criterii majore

Cardita apare în 40-60% dintre cazurile de reumatism articular acut şi implică atât pericardul, cât şi miocardul şi endocardul. La examenul obiectiv se constată: tahicardie sinusală, suflu de regurgitaţie mitrală, zgomot 3 de galop, frecătură pericardică şi Cardiomegalie. Pot să apară, de asemenea, modificări electrocardiografice şi manifestări de insuficienţă cardiacă. Procesul de vindecare poate conduce la îngroşări fibroase şi aderenţe, determinând complicaţii valvuläre grave, ca de exemplu stenoze (orificiul valvulär se îngustează) şi/sau insuficienţe (valva se închide deficitar). Valva implicată cel mai frecvent este cea mitrală, urmată de valva aortică.

Poliartrită (durere articulară şi tumefacţie) este prezentă la cel mult 75% dintre cazuri şi afectează cel mai frecvent gleznele, articulaţiile pumnilor, genunchii şi coatele. De obicei, nu apare la articulaţiile mici ale mâinilor şi picioarelor şi rar implică articulaţia şoldului. Tipic este caracterul migrator al artritei, se atenuează la o articulaţie şi cuprinde alta. Artrita din reumatismul articular acut este foarte dureroasă. Durerea poate fi controlată cu codeină sau analgezice similare până ce diagnosticul este stabilit. Sal ici laţi i şi antiinflamatoarele produc rezoluţia promptă a simptomelor articulare.

Nu există un test specific de laborator care să stabilească diagnosticul de reumatism articular acut. Prin urmare, diagnosticul este unul clinic, care însă necesită dovezi de laborator microbiologice şi imunologice.

Coreea Sydenham apare la mai puţin de 10% dintre pacienţii cu reumatism articular acut şi este de două ori mai frecventă la sexul feminin. Se manifestă prin hiperkinezie, cu mişcări necontrolate, aritmice ale membrelor, slăbiciune musculară şi instabilitate psiho-afectivă, care se amplifică în condiţii de efort, stres, oboseală şi dispare în somn. Musculatura feţei este cea mai afectată, bolnavii prezentând grimase musculare tipice. Perioada de latenţă între debutul infecţiei streptococice cauzatoare şi debutul coreei Sydenham poate avea o durată de câteva luni.

Nodulii subcutanaţi şi eritemul marginat sunt manifestări majore rare, fiind de obicei prezenţi la mai puţin de 10% dintre cazuri. Nodulii subcutanaţi au diametrul de 0,5-2 cm, sunt nedureroşi, elastici şi apar pe suprafeţele de extensie ale articulaţiilor. Eritemul marginat este o erupţie maculară fugace cu margini rotunde, de obicei localizată pe trunchi.

Revista ”Farmacist.ro” / Octombrie 2006

 

[twitter style=”horizontal” float=”left”] [fbshare type=”button”] [google_plusone size=”standard” annotation=”none” language=”English (UK)”]        [fblike style=”standard” showfaces=”false” width=”450″ verb=”like” font=”arial”]

LĂSAȚI UN MESAJ